姓 名

性 别

出生年月

文化程度

工作单位及职务

计 划

生 育

情 况

计生办（公章）

年 月 日

经 济

往 来

和 执

行 财

经 纪

律 情

况

村或农经站、审计站（公章）

年 月 日

遵 纪

守 法

情 况

综治办（公章）

年 月 日