姓名

工作单位及职务

性别

出生年月

文化程度

培养联系人或入党介绍人

首次递交入党申请书时间

列为入党积极分子时间

列入发展对象时间

党支部通过为中共预备党员时间

公示起止时间

年 月 日 至 年 月 日

反 映 的

主要情况

公示联系人（签名）：

党组织

调查核

实结果

调查人（签名）：

年 月 日

党支部

意 见

党支部书记（签名）：

（支部印章） 年 月 日